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maladie de parkinson

Informations -> la maladie de parkinson
publié le 07/10/2008

LA MALADIE DE PARKINSON

Paralysie agitante et tremblante

La maladie de Parkinson est au 2nd rang des maladies dégénératives des personnes âgées. Elle

touche environ 2% de la population de plus de 65 ans. L'âge moyen de début de la maladie est de 57

ans.

Physiopathologie

La maladie de Parkinson est une affection idiopathique, lentement évolutive, dégénérative du

système nerveux central caractérisée par lenteur et pauvreté du mouvement, rigidité musculaire,

tremblements de repos et instabilité posturale.

Elle correspond à une dégénérescence des neurones dopaminergiques nigrostriés, ce qui provoque

un déséquilibre biochimique et fonctionnel au niveau du système extrapyramidal.

En effet, on note une activité excessive des neurones cholinergiques par rapport à un déficit en

neurones dopaminergiques. (déséquilibre dopamine/acétylcholine)

Le traitement de la maladie de Parkinson n'est pas pharmacologique, il est symptômatique. On

n'arrête pas le dévloppement de la maladie mais on peut réduire les manifestations cliniques pour

améliorer la qualité de vie du patient.

Symptômes

TRIADE PARKINSONIENNE:

●tremblements de repos

●akinésie (lenteur des mouvements)

●rigidité extrapyramidale = hypertonie

Ces syptômes peuvent s'accompagner d'une instabilité posturale et de troubles de la marche.

Stades cliniques de la maladie de Parkinson

Mode de début: • tremblements des extrémités

• akinésie et rigidité

• troubles de la marche

• douleurs

•dépressions

Evolution progressive ds symptômes:

• complications motrices (dyskinnésie)

• fluctuations motrices (effet on-off)

• apparition de signes axiaux (akinésie axiale, troubles de la déglutition, troubles de la marche)

• apparition de troubles intellectuels (démences)

• troubles psychiques (confusions, hallucinations, troubles de l'humeur)

Traitements symptômatiques

Les stratégies thérapeutiques reposent sur 2 principaux axes à visée pharmacologique:

1. une restauration du tonus dopaminergique

2. une diminution de l'hypercholinergie centrale

Il existe 4 classes de médicaments pour le traitement de la maladie de Parkinson:

• dopathérapie

• inhibiteurs du catabolisme de la dopamine

• agonistes dopaminergiques

• anticholinergiques

1. Restauration du tonus dopaminergique

DOPATHERAPIE

C'est le traitement de 1ère intention de la maladie de Parkinson. Elle est surtout efficace sur

l'akinésie et l'hypertonie.

LEVODOPA: précurseur immédiat de la dopamine qui peut traverser la barrière

hématoencéphalique et qui sera transformé dans le SNC en dopamine sous laction de la

dopadécarboxylase.

Pour éviter la formation de dopamine en périphérie, on y associe toujours un inhibiteur périphérique

de dopadécarboxylase (Benzéraside* ou Carbidopa*)

Il existe 2 spécialités:

Lévodopa + Benzéraside – Modopar*

Lévodopa + Carbidopa – Sinemet*

Plusieurs formes galéniques sont disponibles sur le marché: - forme classique comprimé

- forme à libération prolongée pour Sinemet*

Dosages: Modopar* cp 62.5mg, 125mg, 250mg

Sinemet* cp 100mg, 250mg, LP200mg

Administration en prises fractionnées et à doses progressives par paliers d'une semaine.

Les effets indésirables sont principalement des effets dopaminergiques centraux (comme des

nausées, des vomissements ou une hypotension orthostatique), des effets centraux (comme des

troubles psychiques: syndromes confusionnels, cauchemars) ou des complications motrices (comme

une dyskinésie ou des effets on-off)

Certaines précautions d'emploi sont à respecter:

la posologie doit toujours être très progressive

l'augmentation des doses doit se faire par paliers jusqu'à la dose minimale efficace

l'administration se fait en prise fractionnée et en dehors des repas

les patients traités par dopathérapie doivent prévenir le médecin en cas d'anesthésie.

Interactions médicamenteuses

Certaines associations sont contre indiquées:

IMAO non sélectifs, vitamine B6

neuroleptiques (Largactil*, Nozinan*, Tercian*, Neuleptil*, Melleril*, Haldol*, Dogmatil*,

Solian*, Tiapridal*, Risperdal*, Zyprexa*)

D'autres associations sont déconseillées:

anesthésiques généraux (curares)

antiémétisants type métoclopramide (Primpéran*), métopimazine (Vogalène*)

Contre indications

infarctus du myocarde récent

affections cardiovasculaires décompensées

psychoses graves, démences, confusion mentale

ulcère gastroduodénal

mélanomes malins

Il existe une spécialité depuis 2004 qui regroupe 3 principes actifs:

Stalévo* = Lévodopa + Carbidopa + Entacapone

La demie-vie de la Ldopa est augmentée donc la stimulation des récepteurs dopaminergiques est

plus continue.

Stalévo* est utilisé dans les fluctuations motrices de fin de dose non stabilisées par Modopar* ou

Sinemet*.

L'augmentation des doses doit toujours être progressive.

INHIBITEURS DU CATABOLISME DE LA DOPAMINE

Ces médicaments renforcent l'action de la dopathérapie par inhibition de la dégradation de la

dopamine.

Ils peuvent agir à différents niveaux.

□INHIBITEURS DU METABOLISME PERIPHERIQUE

Deux enzymes peuvent être inhibées:

inhibiteurs de dopadécarboxylase utilisés dans une spécialités en association avec la

lévodopa.

- Benzéraside (Modopar*)

- Carbidopa (Sinemet*)

i nhibiteurs de catehol-O-méthyl transférase COMT

-Entacapone-Comtan* utilisé en complément de la dopathérapie.

Dosages: cp 60mg, 100mg ou 200mg

Cette spécialité stabilise les taux de Ldopa donc cela permet de diminuer les fluctuations d'activité

et les périodes off.

Comme les effets indésirables les plus fréquents sont liés à l'augmentation de l'activité

dopaminergique, il faut diminuer les posologies de Ldopa quand il y a association.

La diminution des doses de Ldopa doit se faire par paliers progressifs.(10% tous les 3-4jours)

Les effets indésirables de cette spécialité sont surtout digestifs (nausées, vomissements) mais il peut

aussi y avoir de l'hypotension orthostatique et une dyskinésie.

Interactions médicamenteuses

Certaines associations sont contre indiquées:

IMAO de type A et B

neuroleptiques

D'autres associations sont à utiliser avec précaution comme l'administration de fer per os à cause du

risque de chélation (intervalle de 2h entre les prises)

Contre indications

syndrome malin des neurolptiques

insuffisance hépatique

rhabdomyolyse

□INHIBITEUR DU METABOLISME CENTRAL

L'enzyme inhibée est la mono amine oxydase de type B

La classe pharmacologique est inhibiteurs sélectifs de la MAO de type B = IMAOB

Il existe 1 spécialité: Sélégiline-Déprényl*

Dosage: cp 5mg

Administration en 2 prises de 2.5 à 10mg/j

Ce médicament bloque la dégradation de la dopamine donc il renforce l'action de la Ldopa.

Les effets indésirables induits par cette spécialité sont des effets dopaminergiques périphériques

comme des nausées ou des vomissements et aussi une hypotension orthostatique.

Des précautions d'emploi sont à respecter car l'effet de la Ldopa est potentialisé par l'IMAOB donc il

faut diminuer les doses de Ldopa par paliers (10% tous les 3-4 jours)

Interactions médicamenteuses

Des associations sont contre indiquées:

autres IMAO

tramadol

triptans (Zomig*, Imigrane*, Naramig*, Relpax*)

AGONISTES DOPAMINERGIQUES

Ces médicaments stimulent directement les récepteurs dopaminergiques postsynaptiques.Leur durée

d'action est plus longue que la Ldopa.

Ils sont actifs sur l'akinésie, l'hypertonie et sur les fluctuations d'activité.

□PRODUITS DERIVES DE L'ERGOT DE SEIGLE

Leur utilisation est en déclin.

Il existe 3 spécialités:

Pergolide-Célance*

Lisuride-Dopergine*

Bromocriptine-Parlodel*, Bromo-kin*

Augmentation des posologies par paliers

Administration en 3 prises aux repas

Les effets indésirables rencontrés sont des nausées, des vomissements, des troubles psychiques et

un syndrome de Raynaud (vasoconstriction des extrémités) dû à une activité α-adrénergique.

Interactions médicamenteuses

Certaines associations sont déconseillées:

macrolides

neuroleptiques et apparentés

alcool

alcaloïdes de l'ergot de seigle

Contre indications

arthériopathie des membres inférieurs

insuffisance coronarienne

troubles psychiques

□PRODUITS NON DERIVES DE L'ERGOT DE SEIGLE

Ces produits sont plus utilisés.

Les effets indésirables sont: nausées, vomissements, sueurs, hypotension orthostatique et

somnolence (attention aux conducteurs d'engins).

Augmentation progressive des doses par paliers

Interactions médicamenteuses

neuroleptiques et apparentés

alccool

hypnotiques

Il existe plusieurs spécialités:

Apomorphine-Apokinon*

C'est un puissant agoniste dopaminergique utilisé en cas de blocage off et dans ls fluctuations

d'activité sous lévodopa.

L'administration se fait par voie injectable sous cutanée.

Ropinirole-Réquip*

Dosages: cp 0.25mg, 0.5mg, 1mg, 2mg, 5mg

Administration en 3 prises aux repas

Piribédil-Trivastal*

Aussi utilisé dans les phénomènes d'ischémie pour ses propriétés vasodilatatrices à plus faible dose.

Dosage: cp 20mg, cp LP 50mg

Dose efficace: 150 à 200mg/j en 3-4 prises

Administration à doses progressives et au cours des repas.

Amantadine-Mantadix*

Il augmente la libération de dopamine.

Dosage: cp 100mg

Médicament à utiliser avec précaution en cas d'antécédents de troubles psychiques.

2.Diminution de l'hypercholinergie centrale

ANTICHOLINERGIQUES PARKINSONIENS

Ils permettent le blocage des récepteurs muscariniques afin de diminuer l'hyperactivité

cholinergique liée à la diminution de dopamine.

Ils sont surtout efficaces sur les tremblements extrapyramidaux.

Ils ne sont utilisés que dans les formes où les tremblements dominent, les formes débutantes du

sujet jeune (moins de 60 ans) et dans les syndromes parkinsoniens dus aux neuroleptiques.

Les posologies doivent être augmentées progressivement par paliers.

Le traitement ne doit pas être arrêter brutalement, il faut diminuer progressinement les doses

Il existe plusieurs formes galéniques

Formes orales

Bipéridène-Akiténon*

Dosage: cp LP 4mg

Administration de 4 à 8mg/j en 1 prise le matin

Trihexyphénidyle-Artane*

Dosages: cp 2mg, 5mg

Administration de 4 à 15mg/j en 2 à 3 prises

Trihexyphénidyle-Parkinane LP*

Dosages: gel 2mg, 5mg

Administration de 2 à 10mg/j en 1 prise

Tropatépine-Lepticur*

Dosages: cp 5mg, 10mg

Administration de 5 à 30mg/j en 2 à 3 prises

Formes injectables

Trihexyphénidyle-Artane*

Dosage: 5 ampoules de 5ml=10mg

Administration par voie intramusculaire de 5 à 30mg/j

Tropatépine-Lepticur*

Dosage: 10 ampoules de 2ml=10mg

1 ampoule de 2ml=10mg

Administration par voie intramusculaire de 5 à 30mg/j

Les effets indésirables pour cette classe sont fréquents:

effets atropiniques périphériques: troubles de l'accomodation, mydriase, constipation,

sécheresse buccale, risque de rétention urinaire

effets centraux: excitation, confusion

Interactions médicamenteuses

autres anticholinergiques

anticholinestérasique (antagonisme)

neuroleptiques

 Pauline Laliberté, qui a élaboré ce dossier en stage d'application des EC de 3ème année

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