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LA MALADIE DE PARKINSON
Paralysie agitante et tremblante
La maladie de Parkinson est au 2nd rang des maladies dégénératives des personnes âgées. Elle
touche environ 2% de la population de plus de 65 ans. L'âge moyen de début de la maladie est de 57
ans.
Physiopathologie
La maladie de Parkinson est une affection idiopathique, lentement évolutive, dégénérative du
système nerveux central caractérisée par lenteur et pauvreté du mouvement, rigidité musculaire,
tremblements de repos et instabilité posturale.
Elle correspond à une dégénérescence des neurones dopaminergiques nigrostriés, ce qui provoque
un déséquilibre biochimique et fonctionnel au niveau du système extrapyramidal.
En effet, on note une activité excessive des neurones cholinergiques par rapport à un déficit en
neurones dopaminergiques. (déséquilibre dopamine/acétylcholine)
Le traitement de la maladie de Parkinson n'est pas pharmacologique, il est symptômatique. On
n'arrête pas le dévloppement de la maladie mais on peut réduire les manifestations cliniques pour
améliorer la qualité de vie du patient.
Symptômes
TRIADE PARKINSONIENNE:
●tremblements de repos
●akinésie (lenteur des mouvements)
●rigidité extrapyramidale = hypertonie
Ces syptômes peuvent s'accompagner d'une instabilité posturale et de troubles de la marche.
Stades cliniques de la maladie de Parkinson
Mode de début: • tremblements des extrémités
• akinésie et rigidité
• troubles de la marche
• douleurs
•dépressions
Evolution progressive ds symptômes:
• complications motrices (dyskinnésie)
• fluctuations motrices (effet on-off)
• apparition de signes axiaux (akinésie axiale, troubles de la déglutition, troubles de la marche)
• apparition de troubles intellectuels (démences)
• troubles psychiques (confusions, hallucinations, troubles de l'humeur)
Traitements symptômatiques
Les stratégies thérapeutiques reposent sur 2 principaux axes à visée pharmacologique:
1. une restauration du tonus dopaminergique
2. une diminution de l'hypercholinergie centrale
Il existe 4 classes de médicaments pour le traitement de la maladie de Parkinson:
• dopathérapie
• inhibiteurs du catabolisme de la dopamine
• agonistes dopaminergiques
• anticholinergiques
1. Restauration du tonus dopaminergique
DOPATHERAPIE
C'est le traitement de 1ère intention de la maladie de Parkinson. Elle est surtout efficace sur
l'akinésie et l'hypertonie.
LEVODOPA: précurseur immédiat de la dopamine qui peut traverser la barrière
hématoencéphalique et qui sera transformé dans le SNC en dopamine sous laction de la
dopadécarboxylase.
Pour éviter la formation de dopamine en périphérie, on y associe toujours un inhibiteur périphérique
de dopadécarboxylase (Benzéraside* ou Carbidopa*)
Il existe 2 spécialités:
● Lévodopa + Benzéraside – Modopar*
● Lévodopa + Carbidopa – Sinemet*
Plusieurs formes galéniques sont disponibles sur le marché: - forme classique comprimé
- forme à libération prolongée pour Sinemet*
Dosages: Modopar* cp 62.5mg, 125mg, 250mg
Sinemet* cp 100mg, 250mg, LP200mg
Administration en prises fractionnées et à doses progressives par paliers d'une semaine.
Les effets indésirables sont principalement des effets dopaminergiques centraux (comme des
nausées, des vomissements ou une hypotension orthostatique), des effets centraux (comme des
troubles psychiques: syndromes confusionnels, cauchemars) ou des complications motrices (comme
une dyskinésie ou des effets on-off)
Certaines précautions d'emploi sont à respecter:
● la posologie doit toujours être très progressive
● l'augmentation des doses doit se faire par paliers jusqu'à la dose minimale efficace
● l'administration se fait en prise fractionnée et en dehors des repas
● les patients traités par dopathérapie doivent prévenir le médecin en cas d'anesthésie.
Interactions médicamenteuses
Certaines associations sont contre indiquées:
● IMAO non sélectifs, vitamine B6
● neuroleptiques (Largactil*, Nozinan*, Tercian*, Neuleptil*, Melleril*, Haldol*, Dogmatil*,
Solian*, Tiapridal*, Risperdal*, Zyprexa*)
D'autres associations sont déconseillées:
● anesthésiques généraux (curares)
● antiémétisants type métoclopramide (Primpéran*), métopimazine (Vogalène*)
Contre indications
● infarctus du myocarde récent
● affections cardiovasculaires décompensées
● psychoses graves, démences, confusion mentale
● ulcère gastroduodénal
● mélanomes malins
Il existe une spécialité depuis 2004 qui regroupe 3 principes actifs:
Stalévo* = Lévodopa + Carbidopa + Entacapone
La demie-vie de la Ldopa est augmentée donc la stimulation des récepteurs dopaminergiques est
plus continue.
Stalévo* est utilisé dans les fluctuations motrices de fin de dose non stabilisées par Modopar* ou
Sinemet*.
L'augmentation des doses doit toujours être progressive.
INHIBITEURS DU CATABOLISME DE LA DOPAMINE
Ces médicaments renforcent l'action de la dopathérapie par inhibition de la dégradation de la
dopamine.
Ils peuvent agir à différents niveaux.
□INHIBITEURS DU METABOLISME PERIPHERIQUE
Deux enzymes peuvent être inhibées:
● inhibiteurs de dopadécarboxylase utilisés dans une spécialités en association avec la
lévodopa.
- Benzéraside (Modopar*)
- Carbidopa (Sinemet*)
● i nhibiteurs de catehol-O-méthyl transférase COMT
-Entacapone-Comtan* utilisé en complément de la dopathérapie.
Dosages: cp 60mg, 100mg ou 200mg
Cette spécialité stabilise les taux de Ldopa donc cela permet de diminuer les fluctuations d'activité
et les périodes off.
Comme les effets indésirables les plus fréquents sont liés à l'augmentation de l'activité
dopaminergique, il faut diminuer les posologies de Ldopa quand il y a association.
La diminution des doses de Ldopa doit se faire par paliers progressifs.(10% tous les 3-4jours)
Les effets indésirables de cette spécialité sont surtout digestifs (nausées, vomissements) mais il peut
aussi y avoir de l'hypotension orthostatique et une dyskinésie.
Interactions médicamenteuses
Certaines associations sont contre indiquées:
● IMAO de type A et B
● neuroleptiques
D'autres associations sont à utiliser avec précaution comme l'administration de fer per os à cause du
risque de chélation (intervalle de 2h entre les prises)
Contre indications
● syndrome malin des neurolptiques
● insuffisance hépatique
● rhabdomyolyse
□INHIBITEUR DU METABOLISME CENTRAL
L'enzyme inhibée est la mono amine oxydase de type B
La classe pharmacologique est inhibiteurs sélectifs de la MAO de type B = IMAOB
Il existe 1 spécialité: Sélégiline-Déprényl*
Dosage: cp 5mg
Administration en 2 prises de 2.5 à 10mg/j
Ce médicament bloque la dégradation de la dopamine donc il renforce l'action de la Ldopa.
Les effets indésirables induits par cette spécialité sont des effets dopaminergiques périphériques
comme des nausées ou des vomissements et aussi une hypotension orthostatique.
Des précautions d'emploi sont à respecter car l'effet de la Ldopa est potentialisé par l'IMAOB donc il
faut diminuer les doses de Ldopa par paliers (10% tous les 3-4 jours)
Interactions médicamenteuses
Des associations sont contre indiquées:
● autres IMAO
● tramadol
● triptans (Zomig*, Imigrane*, Naramig*, Relpax*)
AGONISTES DOPAMINERGIQUES
Ces médicaments stimulent directement les récepteurs dopaminergiques postsynaptiques.Leur durée
d'action est plus longue que la Ldopa.
Ils sont actifs sur l'akinésie, l'hypertonie et sur les fluctuations d'activité.
□PRODUITS DERIVES DE L'ERGOT DE SEIGLE
Leur utilisation est en déclin.
Il existe 3 spécialités:
● Pergolide-Célance*
● Lisuride-Dopergine*
● Bromocriptine-Parlodel*, Bromo-kin*
Augmentation des posologies par paliers
Administration en 3 prises aux repas
Les effets indésirables rencontrés sont des nausées, des vomissements, des troubles psychiques et
un syndrome de Raynaud (vasoconstriction des extrémités) dû à une activité α-adrénergique.
Interactions médicamenteuses
Certaines associations sont déconseillées:
● macrolides
● neuroleptiques et apparentés
● alcool
● alcaloïdes de l'ergot de seigle
Contre indications
● arthériopathie des membres inférieurs
● insuffisance coronarienne
● troubles psychiques
□PRODUITS NON DERIVES DE L'ERGOT DE SEIGLE
Ces produits sont plus utilisés.
Les effets indésirables sont: nausées, vomissements, sueurs, hypotension orthostatique et
somnolence (attention aux conducteurs d'engins).
Augmentation progressive des doses par paliers
Interactions médicamenteuses
● neuroleptiques et apparentés
● alccool
● hypnotiques
Il existe plusieurs spécialités:
● Apomorphine-Apokinon*
C'est un puissant agoniste dopaminergique utilisé en cas de blocage off et dans ls fluctuations
d'activité sous lévodopa.
L'administration se fait par voie injectable sous cutanée.
● Ropinirole-Réquip*
Dosages: cp 0.25mg, 0.5mg, 1mg, 2mg, 5mg
Administration en 3 prises aux repas
● Piribédil-Trivastal*
Aussi utilisé dans les phénomènes d'ischémie pour ses propriétés vasodilatatrices à plus faible dose.
Dosage: cp 20mg, cp LP 50mg
Dose efficace: 150 à 200mg/j en 3-4 prises
Administration à doses progressives et au cours des repas.
● Amantadine-Mantadix*
Il augmente la libération de dopamine.
Dosage: cp 100mg
Médicament à utiliser avec précaution en cas d'antécédents de troubles psychiques.
2.Diminution de l'hypercholinergie centrale
ANTICHOLINERGIQUES PARKINSONIENS
Ils permettent le blocage des récepteurs muscariniques afin de diminuer l'hyperactivité
cholinergique liée à la diminution de dopamine.
Ils sont surtout efficaces sur les tremblements extrapyramidaux.
Ils ne sont utilisés que dans les formes où les tremblements dominent, les formes débutantes du
sujet jeune (moins de 60 ans) et dans les syndromes parkinsoniens dus aux neuroleptiques.
Les posologies doivent être augmentées progressivement par paliers.
Le traitement ne doit pas être arrêter brutalement, il faut diminuer progressinement les doses
Il existe plusieurs formes galéniques
● Formes orales
Bipéridène-Akiténon*
Dosage: cp LP 4mg
Administration de 4 à 8mg/j en 1 prise le matin
Trihexyphénidyle-Artane*
Dosages: cp 2mg, 5mg
Administration de 4 à 15mg/j en 2 à 3 prises
Trihexyphénidyle-Parkinane LP*
Dosages: gel 2mg, 5mg
Administration de 2 à 10mg/j en 1 prise
Tropatépine-Lepticur*
Dosages: cp 5mg, 10mg
Administration de 5 à 30mg/j en 2 à 3 prises
● Formes injectables
Trihexyphénidyle-Artane*
Dosage: 5 ampoules de 5ml=10mg
Administration par voie intramusculaire de 5 à 30mg/j
Tropatépine-Lepticur*
Dosage: 10 ampoules de 2ml=10mg
1 ampoule de 2ml=10mg
Administration par voie intramusculaire de 5 à 30mg/j
Les effets indésirables pour cette classe sont fréquents:
● effets atropiniques périphériques: troubles de l'accomodation, mydriase, constipation,
sécheresse buccale, risque de rétention urinaire
● effets centraux: excitation, confusion
Interactions médicamenteuses
● autres anticholinergiques
● anticholinestérasique (antagonisme)
● neuroleptiques
Pauline Laliberté, qui a élaboré ce dossier en stage d'application des EC de 3ème année |
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