Questions-réponses sur la grippe porcine

Pour les rassurer, voici ce que vous pouvez répondre à vos clients qui se poseraient des questions concernant la grippe porcine.

Comment peut-on attraper la grippe porcine ?

La grippe porcine est une infection respiratoire sévère due à un virus grippal qui infecte habituellement les porcs. Il peut passer de l’animal à l’homme, mais la contamination peut aussi être interhumaine. Dans ce cas, le virus se transmet par voie aérienne, de manière directe par le biais de la toux et des postillons ou de manière indirecte par les mains, les objets touchés par une personne malade. En revanche, on ne peut être contaminé en mangeant du porc.

Quels sont les signes de la grippe porcine?

Une personne présentant un syndrome respiratoire aigu brutal avec une fièvre supérieure à 38° OU des courbatures OU une asthénie, ET des signes respiratoires, de type toux OU dyspnée, peut être un cas de grippe porcine SI dans les sept jours avant le début de ces signes :
- elle a séjourné dans le sud de la Californie (comtés de San Diego ou Imperial) ;
- elle a séjourné au Texas dans le comté de San Antonio (près de la frontière mexicaine) ;
- elle a séjourné au Mexique dans le district fédéral de Mexico City ou de San Luis Potosí ou de Baja California ou de Oaxaca ;
- elle a eu un contact étroit avec un cas possible, probable ou confirmé, dans les 24 heures avant le début des signes.

Que faut-il faire en cas de suspicion de grippe porcine ?

Une personne qui répond aux critères ci-dessus doit contacter rapidement le 15 ou son médecin traitant. Elle devra alors préciser l¹itinéraire, les lieux fréquentés et la date de retour. En attendant une décision médicale, elle devra éviter tout rassemblement de foule. S’il y a lieu, l'hospitalisation doit être effectuée dans l'établissement le plus proche avec mise en œuvre d'isolement respiratoire et d'un traitement par un inhibiteur de la neuraminidase, en attente d'une confirmation ou d'une infirmation biologique du diagnostic de grippe. Les personnes en contact étroit avec des patients suspectés d’avoir contracté la grippe porcine doivent rester à leur domicile et éviter les contacts avec des personnes extérieures.

Existe-t-il des traitements efficaces ?

A ce jour, l’oseltamivir (Tamiflu) et le zanamivir (Relenza) sont efficaces sur les souches isolées aux Etats-Unis. Des tests sur les souches mexicaines sont en cours.

Existe-t-il un vaccin contre la grippe porcine ?

Pas pour l’instant. Selon les experts américains qui l¹étudient, rien ne permet d¹affirmer pour le moment que le vaccin humain contre la grippe saisonnière soit efficace. Le Comité français de préparation pré pandémique n'a d’ailleurs pas recommandé cette stratégie vaccinale. Un délai de plusieurs semaines à plusieurs mois sera nécessaire pour qu¹un vaccin soit disponible.

Les masques sont-ils efficaces ?

Oui. On peut recommander les mêmes qu¹en cas de menace de grippe aviaire.

Peut-on quand même se rendre au Mexique ?

Compte tenu de la situation sanitaire locale, le ministère des Affaires étrangères et européennes et celui de la Santé appellent à la plus grande prudence. Toutefois, si un voyage au Mexique ne peut être annulé, il est recommandé :
- d’éviter les lieux de rassemblement public (salles de spectacles, etc.),
- de respecter les règles d’hygiène élémentaire (lavage soigneux et régulier des mains, aération des pièces),
- de porter une attention toute particulière aux personnes les plus vulnérables (enfants, personnes âgées ou fragiles),
- d’éviter le contact avec les malades,
- de se tenir informé de l¹évolution de la situation locale en consultant notamment le site Internet du ministère français de la Santé,
- et, bien sûr, de consulter sur place un médecin en cas de fièvre ou de symptômes grippaux (courbatures notamment).

Le Moniteur des pharmacies n° 2778 du 2 mai 2009
Sources : Direction générale de la santé, Institut national de veille sanitaire, ministère des Affaires étrangères et européennes.

la grippe

C'est une maladie qui sévit l'hiver. Chaque année, survient alors épidémie de grippe, avec, tous les 10 ans environ, une épidémie d'une étendue très inhabituelle qui touche pratiquement toute la population mondiale : on parle alors de pandémie. Il en fut ainsi en 1947, en 1957 et en 1968. Le mot influenza, d'origine italienne, rappelle qu'autrefois on croyait que la grippe survenait sous l'influence des astres. C'est une tendance de l'esprit humain d'attribuer au cosmos les grandes épidémies, quelles qu'elles soient (cf. le virus Apollo).

 Le mot grippe vient d'agrippé et suggère une maladie brutale. De fait, après une incubation de 1 à 2 jours, c'est soudainement une fièvre, à 40°C, accompagnée de douleurs diffuses, de céphalées, de rachialgies, de myalgies ; le malade a l'impression d'être roué de coups.

Il existe des signes respiratoires, mais ils sont discrets : un écoulement nasal, une toux sèche, parfois des douleurs pharyngées, laryngées, trachéales, ou un saignement de nez (une épistaxis). Voilà à quoi se résument les symptômes de la grippe. Il faut ajouter que chez le jeune enfant une fièvre de cette intensité peut déclencher une crise convulsive hyperpyrétique.

L'examen physique est habituellement négatif, contrastant avec l'intensité des signes généraux. L'auscultation pulmonaire est le plus souvent normale. La radiographie pulmonaire également. On ne trouve de foyer pulmonaire que dans 10 % des cas. Il ne faut donc pas compter sur la radiographie pulmonaire pour confirmer un diagnostic de grippe, et il est hors de question de proposer une radiographie pulmonaire en cas d'épidémie de grippe à tous les malades suspects : ce serait une source de dépenses et d'irradiation considérables, en pure perte.

 Trois à 4 jours plus tard tout est rentré dans l'ordre, la fièvre a disparu, du moins dans les formes simples. Donc la grippe donne un syndrome fébrile de durée limitée qui ressemble à la phase d'invasion de bon nombre de maladies infectieuses.

 Sur quoi va-t-on penser à la grippe ? Essentiellement sur les arguments épidémiologiques très simples : c'est l'hiver, et l'on a appris par les médias qu'il y avait une épidémie de grippe, épidémie apparue en général en Orient (Chine), et qui, à un endroit donné, dure en moyenne six semaines. On sait en effet cela grâce à un réseau de surveillance de la grippe, placé sous l'égide de l'O.M.S., avec comme relais local le Centre National de la Grippe de l'Institut Pasteur de Paris, pour le Nord de la France , celui de Lyon pour le Sud. Il s'appuie sur un réseau-sentinelle mobilisant des volontaires Pédiatres et Généralistes surveillant particulièrement les collectivités d'enfants qui ont un rôle d'amplificateur pour la propagation des virus de la grippe.

 Le classique V grippal de la courbe thermique (reprise de la fièvre après un intervalle libre) s'observe surtout en cas de complications secondaires, de surinfection bactérienne.

 Au total, la clinique n'étant pas caractéristique, ce qu'on qualifie cliniquement de grippe n'est réellement la grippe - infection à virus influenza A ou B - que dans 20 % des cas.

 

7.1.2 Parcours du virus de la grippe dans l'organisme

 La grippe est l'exemple même d'une maladie locale, localisée à l'arbre respiratoire, bien qu'on observe des signes généraux très diffus et très intenses. Le virus, qui est un virus à enveloppe, fragile, pénètre dans l'organisme par inhalation des microgouttelettes projetées par les personnes infectées ; il se multiplie aussitôt dans l'arbre respiratoire cilié qui va du nez jusqu'aux bronchioles. L'infection ne va pas au delà, dans les formes habituelles. Le virus ne se multiplie pas dans l'alvéole. En profondeur, il ne dépasse pas la membrane basale. Sauf exception, il n'y a pas de virémie. Donc, la multiplication virale reste localisée à la porte d'entrée du virus dans l'organisme. D'où la brièveté de l'incubation, 1 à 2 jours. Cette multiplication locale donne une nécrose de l'épithélium respiratoire cilié, donc des lésions intenses, mais réversibles. Cette nécrose s'accompagne d'hypersécrétion de mucus bronchique et d'une hypertension modérée dans la petite circulation.

 Cette nécrose explique la toux, l'épistaxis inconstante. On pense que fièvre et myalgies sont dues à la sécrétion de cytokines, d'interféron (l'administration médicale d'interféron donne de fait une fièvre brutale et des myalgies pseudogrippales) et d'interleukine 6.

 Cela étant, pour une infection grippale cliniquement exprimée, il y a 3 à 9 infections asymptomatiques.

 A l'opposé, la grippe tue parfois. Les épidémies de grippe se traduisent toujours par un excès de décès. On estime la mortalité moyenne de la grippe à 0,1 %

 Rappel sur la notion d'organe-cible. On appelle organe-cible d'un virus le ou les organes dont l'infection est à l'origine des signes cliniques caractéristiques de la maladie. Ainsi, la corne antérieure de la moelle pour les poliovirus et non la muqueuse digestive pourtant infectée mais cliniquement muette ; l'épithélium respiratoire cilié pour les virus de la grippe ; les glandes salivaires, les glandes génitales, les méninges pour le virus des oreillons et non la muqueuse respiratoire qui représente pourtant la porte d'entrée, muette, du virus. 

 Dans les maladies virales localisées, à incubation courte, porte d'entrée et organe cible sont confondus : grippe, gingivostomatite herpétique. Dans les maladies virales généralisées, les organes cibles sont à distance de la porte d'entrée du virus, d'où l'incubation longue.

7.1.3 Morts par grippe

 Habituellement 0,5-1 × 10⁶ par an, dont 1500 en France, mais bien plus en cas de pandémie.

 Elles s'expliquent parfois par une surinfection bactérienne : la nécrose de l'épithélium respiratoire cilié et l'hypersécrétion de mucus font de l'arbre respiratoire l'équivalent d'un tube de culture pour bactéries, d'autant que les macrophages infectés par les virus grippaux ont un pouvoir phagocytaire diminué. D'où la possibilité de surinfection à Hæmophilus influenza, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniæ, Neisseria, c'est-à-dire des bactéries commensales de l'arbre respiratoire supérieur qui profitent de la destruction du « tapis muco-ciliaire » pour « faire une descente » dans l'arbre respiratoire inférieur, normalement stérile (grâce à ce tapis roulant). C'est surtout en cas de surinfection bactérienne que l'on voit le classique V grippal de la courbe thermique, et une hyperleucocytose à polynucléaires. La pneumonie à Staphylococcus aureus est la surinfection la plus grave (mortalité de 30 à 50 %). Cette surinfection bactérienne, qui est difficile à prévoir, n'explique qu'une proportion des morts par grippe.

Car dans la majorité des cas mortels, on a, à l'autopsie, une pneumopathie purement virale, la pneumonie grippale primitive, qui associe à la nécrose de la muqueuse respiratoire ciliée, un oedème hémorragique massif. Celui-ci remplit complètement les alvéoles, distend les poumons qui sont véritablement noyés.
On connaît des circonstances qui favorisent l'apparition de cette pneumonie grippale maligne : ce sont tous les états d'insuffisance cardiaque ou respiratoire : les bronchites chroniques de l'adulte, la dilatation des bronches ou la mucoviscidose de l'enfant, les cardiopathies du sujet âgé ou les malformations cardiaques congénitales de l'enfant. Ces sujets fragiles situés aux deux extrêmes de la vie supportent mal l'hypersécrétion bronchique et la surcharge modérée de la petite circulation qui accompagnent l'infection grippale. La sécrétion inappropriée de cytokines est également tenue responsable de la grippe maligne (« orage cytokinique »).
Un autre catégorie de sujets risque plus que les autres la grippe maligne : ce sont les femmes enceintes qui ont, à l'état physiologique en cours de grossesse, une surcharge de la petite circulation.
Il reste que bon nombre de pneumonies grippales mortelles surviennent sans cause favorisante connue, chez des sujets en pleine force de l'âge, sans explication.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

7.1.6 Traitement et prévention de la grippe

 

7.1.6.1 Traitement symptomatique

 

Le traitement est essentiellement symptomatique. Pas d'antibiothérapie à visée préventive pour éviter la surinfection bactérienne : elle n'a pas prouvé son efficacité. En revanche, une antibiothérapie est prescrite si l'on a des signes objectifs en faveur d'une surinfection bactérienne débutante : persistance de la fièvre au delà des trois jours habituels (a fortiori V grippal), expectoration devenant purulente, apparition de signes de signes de pneumonie ; c'est alors une antibiothérapie a priori active sur Streptococcus pneumoniæ et sur Hæmophilus influenzæ, comme l'association amoxicilline + acide clavulanique (augmentin) ou, moins communément, céphalosporines de 1^ère génération. Rappelons que les sujets fragiles bénéficient de la vaccination anti-pneumococcique, en mesure d'éviter certaines surinfections graves.

 7.1.6.2 Vaccination

La vaccination n'est pas parfaite. Son taux de protection a été évalué entre 40 et 80 %, ce qui n'est pas à négliger. 

 La grippe est la dernière des grandes maladies pandémiques des temps passés que l'on ne sait pas contrôler. Cependant, fait réconfortant, une méta-analyse portant sur 20 études a indiqué une réduction par la vaccination de 68 % des morts par grippe.

 On dispose d'un vaccin tué formolé, qui contient les deux souches récentes de virus grippal A (H1 N1 et H3 N2) et une souche récente de virus grippal B. Son efficacité est limitée (mais réelle) pour deux raisons. Le vaccin se trouve toujours « en retard d'une mutation » et si cette mutation donne une cassure, le vaccin disponible ne vaut plus rien. D'autre part, c'est un vaccin qui, injecté, par voie sous-cutanée ou IM, suscite surtout des anticorps dans le sang, et peu d'IgA dans les sécrétions respiratoires. Donc, il protège pas très bien la seule zone où les virus grippaux se multiplient, c'est-à-dire l'épithélium respiratoire cilié. Enfin, il faut recommencer la vaccination tous les ans, car la protection apportée est brève, et de toutes façons le virus change tous les deux ans.

Dans ces conditions, la vaccination n'est pas obligatoire. Il est cependant conseillé de la faire chez des sujets à risque que sont les insuffisants cardiaques et les insuffisants respiratoires chroniques de tous âges (le jeune enfant atteint de mucoviscidose comme le sujet d'âge mûr atteint d'emphysème, le jeune atteint de cardiopathie congénitale comme l'adulte atteint de cardiopathie dégénérative), les sujets fragiles (transplantés, dialysés …), les vieillards, et les femmes enceintes... et tous ceux qui la demandent pour tenter d'éviter la grippe. Enfin, la vaccination des personnels soignant des sujets fragiles est tout à fait recommandée dans l'intérêt de ces derniers : « vaccination altruiste » qui a pu dans certaines communautés réduire la mortalité par grippe chez les patients.

 L'avenir de la vaccination est peut-être dans des préparations antigéniques élaborées pour administration par voie nasale. Un vaccin vivant par souche atténuée après passages en culture de cellules à 25°C (souche adaptée au froid) est à l'essai en administration par voie nasale.

7.1.6.3 Rimantadine

C'est une substance antivirale qui agit sur la pénétration et la décapsidation des virus, par voie orale. Sa cible est la protéine de matrice M2 qui tapisse intérieurement l'enveloppe virale. Elle est active sur les souches de grippe A mais non de grippe B, et surtout à titre préventif. Ce produit peut donner des syndromes dépressifs et des troubles du sommeil et des troubles de la marche, en particulier chez les personnes âgées, mais au total il n'est pas si mal toléré. Il faudrait l'utiliser en cas de menace de grippe A par nouveau sous-type chez des sujets particulièrement fragiles.

Le traitement se fait par voie orale, tant que dure la vague épidémique.

En traitement curatif la Rimantadine ne donne que des résultats modestes mais significatifs : abrègement de 24 heures de la symptomatologie, ce qui pour une maladie aussi courte que la grippe (3 à 4 jours de manifestations aiguës) n'est pas très spectaculaire.

Les virus de la grippe A, en raison du manque de fidélité de la RNA polymérase virale, sélectionnent aisément des mutants résistants. Cela joint aux effets secondaires et à des ventes modestes a fait arrêter la commercialisation du produit.

 7.1.6.4 Zanamir et oseltamivir

Ces produits nouveaux sont des inhibiteurs de la neuraminidase des virus de la grippe A comme de la grippe B. Le Zanamivir est administré en pulvérisation par voie respiratoire (risque de bronchospasme chez les personnes asthmatiques) et l'Oseltamivir per os (Tamiflu).

Ces inhibiteurs de la neuraminidase ont une activité curative modeste sur la grippe déclarée, en raccourcissant la durée des symptômes. L'activité est plus nette à titre préventif.

 7.1.6.5 Au total

Les communications faites dans la presse à propos de ces deux nouveaux antiviraux ne doivent pas faire perdre de vue que le principal moyen de prévention - en partie efficace - des complications de la grippe est la vaccination. La chimiothérapie par Zanamivir ou Oseltamivir (Tamiflu), voire Rimantadine, est indiquée à titre préventif pour les personnes à risque de complications de grippe qui n'auraient pas été vaccinées ou qui répondent mal à la vaccination (immunodéprimées), et à titre curatif pour les mêmes personnes si elles déclaraient la grippe.

 7.1.7 Points importants

• La grippe A et la grippe B sont dûes à des virus à RNA segmenté, chaque segment correspond à un gène. Ils sont enveloppés et portent deux sortes de spicules glycoprotéiques, l'hémagglutinine et la neuraminidase qui toutes deux suscitent des anticorps neutralisants, protecteurs.

   

• La grippe est une infection virale localisée, ayant pour organe-cible l'épithélium respiratoire cilié, peu accessible à la vaccination.

   

• D'autant que les virus grippaux sont sujets à des variations antigéniques : sauts pour les virus influenza A et glissements pour les virus influenza A et B.

   

• Les sauts ont pour origine des réassortiments de gènes entre souches de virus influenza A humains et animaux.

   

• Ce réassortiment se fait généralement par une infection mixte chez le porc : des souches aviaires, provenant initialement d'oiseaux aquatiques domestiques (canards) ou sauvages (oiseaux migrateurs), passent au porc où elles rencontrent des souches humaines ayant infecté ce dernier. Le porc est donc, jusqu'à présent le creuset des réassortiments qui ont mené aux pandémies de grippe A.

   

• Cependant, des cas sporadiques de passage de souches aviaires (grippe du poulet) directement à l'homme, sans passer par le porc ont été récemment observés en Asie, avec quelques cas mortels, mais sans passage d'homme à homme jusqu'à présent.

   

• Quoiqu'il en soit, on a toute raison de redouter à court ou moyen terme une humanisation, indirecte via le porc ou même directe, des souches aviaires qui, les rendant capables de passer d'homme à homme, entraînera une pandémie dévastatrice, peut-être équivalente à à celle de 1918.

   

• Les réseaux de surveillance épidémiologique de la grippe pour isolement et caractérisation des nouvelles souches mobilisent des médecins de famille. Ils sont indispensables à la préparation de vaccins actualisés.

   

• Ces vaccins sont trivalents (AH3N2, AH1N1 et B), à administrer tous les ans aux sujets fragiles et à leurs personnels soignants.

   

• Le potentiel de nuisance des virus influenza est imprévisible mais redoutable.

   

 

Comment reconnaître la grippe ?

21/10/05

C'est l'intensité des symptômes et surtout leur soudaineté qui caractérisent la grippe d'une autre infection comme le rhume, par exemple.

Typiquement, après une période d'incubation courte, d'un à trois jours , les symptômes de la grippe débutent très soudainement et brutalement avec une fièvre pouvant aller de 38°C à 40°C, pour baisser vers le quatrième jour, et remonter entre le cinquième et le sixième jour. La courbe de température réalise ainsi le "V grippal".   Cette fièvre peut s'accompagner de signes généraux comme des douleurs musculaires et articulaires, de maux de tête et parfois une perte de l'appétit. On constate également un état inflammatoire des voies respiratoires (quintes de toux douloureuses ou obstruction nasale avec éternuements et écoulement). Elle peut également s'accompagner de manifestations digestives (diarrhées, vomissements, douleurs abdominales). C’est l’intensité des symptômes et surtout leur soudaineté qui caractérisent la grippe d’une autre infection comme le rhume, par exemple.   L’information que la grippe sévit dans la région aide aussi le médecin à confirmer son diagnostic clinique.   Dans beaucoup de cas, une grippe simple guérit en une semaine. Mais la grippe peut entraîner des complications infectieuses des voies respiratoires (bronchites, pneumopathies) ou des décompensations de maladies chroniques préexistantes (insuffisance cardiaque, respiratoire…).

 

La grippe chez l'enfant

21/10/05

Probablement sous estimée, l'incidence de la grippe est élevée chez l'enfant puisqu'elle peut toucher en période épidémique jusqu'à 1 enfant sur 3, contre dans le même temps, environ 1 adulte sur 10.

Probablement sous estimée, l’incidence de la grippe est élevée chez l’enfant puisqu’elle peut toucher en période épidémique jusqu’à 1 enfant sur 3, contre dans le même temps, environ 1 adulte sur 10. (1)   Pendant l’épidémie annuelle, la grippe de l’enfant atteint toutes les tranches d’âge, du nourrisson à l’adolescent, car les enfants sont très réceptifs aux virus circulants. L’enfant d’âge scolaire ou gardé en collectivité est particulièrement exposé, à cause de la promiscuité qui règne dans les crèches et les écoles et qui favorise la diffusion rapide du virus aux autres enfants, puis vers les membres de leur famille. La surveillance de l’épidémie montre que le pic épidémique de la grippe a lieu chez les enfants d’âge scolaire deux semaines plus tôt que le reste de la population.   A noter que l’enfant est contaminant, contagieux plus longtemps que l’adulte car le virus a une « vie » plus longue au sein de son organisme.   Des symptômes différents selon les âges   En période hivernale, les symptômes de la grippe chez l’enfant sont d’allure banale, toutefois, chaque âge a sa particularité. Plus l’enfant est grand, plus les symptômes sont proches de ceux rencontrés chez l’adulte. A l’inverse, plus l’enfant est jeune, plus les symptômes peuvent être atypiques avec un diagnostic qui sera d’autant plus difficile à poser.   Après une évolution bénigne, la guérison est généralement obtenue en une semaine chez un enfant en bonne santé.   Chez le nourrisson (0 à 1 an) : l’infection grippale présente peu ou pas de symptômes. La toux semble rarement observée à cet âge et la fièvre est souvent peu élevée ou absente. Parfois, une température supérieure à 39° C peut toutefois apparaître au cours des 3 premiers mois de la vie. En revanche, la pharyngite est plus fréquente que chez l’enfant plus âgé et une bronchite avec difficulté respiratoire peut être observée, celle-ci étant difficile à différencier de la bronchiolite.   Chez le petit enfant (1 à 4 ans) : les symptômes de la grippe sont plus souvent non respiratoires. Ils se traduisent par une somnolence dans plus de 50% des cas, et par des troubles gastro-intestinaux dans 40% des cas (douleurs abdominales, nausées, vomissements ou diarrhée). Toutefois, dans cette tranche d’âge, il faut faire attention à ne pas la confondre avec une infection bactérienne du type gastro-entérite ou méningite.   Chez le grand enfant (4 à 14 ans) : les symptômes sont similaires à ceux rencontrés chez l’adulte (fièvre brutale, toux). D’autres manifestations telles que frissons, courbatures, migraine, céphalée ou anorexie peuvent également survenir.                                                                                                                                                               (1) : Jusqu’à 47,7 % pour les enfants âgés de 5 à 10 ans. Glezen WP.TABER L, Franck AL et al. Influenza virus infection in enfants

<a href=http://www.pharmaciecentrale.fr title="pharmacie